Фонд обязательного медицинского
Структура системы обязательного медицинского страхования представлена:
- 1. Фондами обязательного медицинского страхования
- — Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС)
- — Территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и их филиалами
- 2. Страховыми медицинскими организациями
- 3. Медицинскими учреждениями
В зависимости от административно-территориальных, демографических и экономических условий в субъектах Российской Федерации сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС.
I тип — на территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщика, страховые медицинские организации (см. Рис 1).
Рис. 1 Организационная схема системы ОМС I типа
II тип — в 22 субъектах Российской Федерации система ОМС представлена территориальным фондом ОМС, филиалами ТФОМС (без прав страховщика) и страховыми медицинскими организациями (см. Рис. 2).
Рис. 2 Организационная схема системы ОМС II типа
III тип — в 19 субъектах Российской Федерации имеются только территориальный фонд ОМС и СМО (см. Рис 3).
Рис. 3 Организационная схема системы ОМС III типа
IV тип — представлен без участия страховых медицинских организаций на территориях 29 субъектов Российской Федерации. Из них на территориях 16 субъектов РФ действуют ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 4 субъектов РФ — территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 9 субъектов РФ — территориальный фонд ОМС (см. Рис. 4).
Вариант 1
Вариант 2
Вариант 3
Рис. 4 Организационная схема системы ОМС IV типа
Рассмотрим более подробно каждый из структурных элементов системы ОМС.
Фонды обязательного медицинского страхования — неотъемлемая часть системы, созданной в 1993 году. Фонды обязательного медицинского страхования — это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Нормативным документом, регулирующим деятельность ФФОМС, является Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 №857 (ред. от 30.12.2006) «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования».
ФФОМС не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.
Федеральный ФОМС выравнивает условия деятельности территориальных ФОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи, финансирует целевые программы в рамках ОМС, утверждает типовые правила ОМС граждан, разрабатывает нормативные документы, участвует в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ, осуществляет международное сотрудничество в области медицинского страхования, участвует в организации территориальных фондов ОМС, осуществляет финансово-кредитною деятельность для выполнения задач по финансированию ОМС и проводит научно-исследовательские работы и подготовки специалистов для ОМС.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и их филиалы являются основой системы ОМС, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.
Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.
Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.
ТФОМС собирают страховые взносы на ОМС, осуществляют финансирование территориальных программ ОМС, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам, осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, осуществляют выравнивание условий финансирования, ОМС по территориям народов и районов, разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории, организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов и выполняют другие немаловажные функции.
Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций (СМО) филиалам разрешено самим осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.
Страховые медицинские организации (СМО) — это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование по государственным лицензиям. Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика.
СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.
Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:
- 1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
- 2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.
- 3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
- 4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.
Основными функциями СМО являются:
- 1. участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
- 2. оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
- 3. осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг
- 4. предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным
- 5. формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.
Лечебно-профилактические (медицинские) учреждения (ЛПУ) — следующее звено в цепи ОМС. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а так же лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Одними из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования являются устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования, обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами.
В целях реализации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Федеральный фонд обязательного медицинского страхования аккумулирует средства обязательного медицинского страхования, управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.
Доходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования обеспечиваются в основном поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Обязанность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, с 1 января 2017 года устанавливаются Налоговым кодексом Российской Федерации.
Для основной категории плательщиков страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения уплачиваются исходя из тарифа страхового взноса в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в размере 5,1%, для «льготных» категорий плательщиков страховых взносов – исходя из пониженных тарифов страховых взносов, установленных статьей 427 Налогового кодекса Российской Федерации.
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения исчисляются, исходя из численности неработающих застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на 1 января года, предшествующего очередному, и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного Федеральным законом от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения».
В целях формирования доходной части бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется:
- Прогнозирование поступления доходов в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период на основании прогноза социально-экономического развития Российской Федерации
- Ведение мониторинга поступления доходов в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, анализ его результатов
- Организационно-методическая поддержка территориальных фондов ОМС по вопросам применения законодательства об ОМС в части регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан и уплаты ими страховых взносов
- Ведение мониторинга применения страхователями для неработающих граждан законодательства об ОМС в части уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения и выполнения территориальными фондами ОМС функций администратора доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступающих от их уплаты
- Организация взаимодействия с налоговыми и финансовыми органами, государственными внебюджетными фондами Российской Федерации по вопросам формирования доходов по ОМС
ФОМС представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения.
Мед.страхование — форма соц. защиты интересов населения в охране здоровья.
Цель мед.страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Основные задачи Фонда:
— финансовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;
— обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории России;
— аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования выполняет следующие функции:
— осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
— разрабатывает и вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
— осуществляет аккумулирование финансовых средств Федерального фонда;
— выделяет средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования;
— осуществляет совместно с территориальными фондами и налоговыми органами Российской Федерации контроль за перечислением страховых взносов;
— вносит предложения по совершенствованию нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
— обеспечивает организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
— участвует в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования и др.
Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:
— страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
— ассигнований из федерального бюджета;
— добровольных взносов юридических и физических лиц;
— доходов от использования временно свободных финансовых средств;
— нормированного страхового запаса Федерального фонда;
— поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
Содержание
Фонд обязательного медицинского страхования РФ: понятия и нормативная база
Фонд обязательного медицинского страхования – это внебюджетная структура, имеющая в своем составе:
- ФФОМС (Федеральный фонд ОМС);
- ТФОМС (территориальные фонды ОМС).
ТФОМС организуются субъектами РФ и по статусу представляют собой некоммерческие организации (НКО).
Знакомьтесь с видами НКО и иными отчетно-учетными нюансами этих организаций с помощью размещенного на нашем сайте материала «Бухгалтерская отчетность некоммерческих организаций в 2020 году».
ФОМС предназначен для реализации государственной политики в сфере медстрахования в нашей стране. Его работа организуется на основании:
- Конституции РФ;
- закона «Об основах охраны здоровья граждан России» от 21.11.2011 № 323-ФЗ;
- закона «Об обязательном медстраховании в России» от 29.11.2010 № 326-ФЗ;
- иных нормативных актов.
Федеральный и территориальный фонды: структура и состав
Управление ФФОМС осуществляется правлением (численность – 11 человек) под руководством председателя.
Вместе с ФФОМС государственную политику в сфере ОМС реализуют 88 ТФОМС (территориальных фондов):
- 18 в ЦФО (Центральном федеральном округе);
- 11 в Северо-Западном ФО;
- 8 в Южном ФО;
- 7 в Северо-Кавказском ФО;
- 14 в Приволжском ФО;
- 6 в Уральском ФО;
- 12 в Сибирском ФО;
- 10 в Дальневосточном ФО;
- 2 в Крымском ФО.
ТФОМС обладают следующими отличительными признаками:
- наделены территориальными управленческими полномочиями – управляют средствами медстрахования в субъектах России;
- оперативно управляют имуществом ТФОМС, оплаченным за счет средств ОМС и являющимся госсобственностью;
- управляются директором;
- имеют в структуре правление, созданное для решения стратегических и контрольных вопросов;
- осуществляют функции страховщика, указанные в п. 7 ст. 34 закона № 326-ФЗ.
Обратите внимание! Работодатели платят 5,1% от суммы доходов сотрудников в ФФОМС. Подробнее о тарифах на страхование для работодателей читайте . ТФОМС осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Об основных функциях ФФОМС расскажем в следующем разделе.
Функции ФФОМС
Функции ФФОМС в 2020 году (п. 8 ст. 33 закона № 326-ФЗ) можно разделить по группам:
- нормативные (участвует в разработке программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, издает нормативные акты и методические указания в границах своих полномочий);
- регулирующие (аккумулирует средства фонда и управляет ими, формирует и использует резервы и т. д.);
- контрольные (получает от ПФР сведения о взносах, взыскивает недоимку, начисляет пени и назначает штрафы страхователям по неработающим гражданам и др.);
- нормативно-отчетные (устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и отчетности по оказанной медицинской помощи в рамках ОМС и т. д.);
- учетные (ведет специальные реестры: застрахованных лиц, страховых медорганизаций и др.);
- учебно-организационные (организует научно-исследовательскую работу по вопросам ОМС, подготовку и дополнительное профессиональное образование работников фонда и участников ОМС);
- иные функции.
Итоги
ФОМС является внебюджетной структурой, предназначенной для аккумулирования денежных средств, необходимых для реализации государственной политики в сфере ОМС.
Более полную информацию по теме вы можете найти в КонсультантПлюс.
Полный и бесплатный доступ к системе на 2 дня.